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Rheinland-Pfalz/Berlin

Projekt Bürgerversicherung: Bei Risiken und Nebenwirkungen...

Seit Jahren gehört sie zum Mantra der politischen Linken, wenn es um die Reform des Gesundheits- und Pflegesystems geht: Die Forderung nach einer Bürgerversicherung schien bis vor einigen Monaten fast vergessen zu sein, eine dafür nötige Mehrheit jenseits der Union war nicht in Sicht. Jetzt könnte sie zum zentralen Projekt der SPD in einer neuen Großen Koalition mit CDU und CSU werden.

Ein Ende der Zweiklassenmedizin erhofft sich die SPD durch ihr Prestigeprojekt Bürgerversicherung, das sie in einer neuen Großen Koalition mit der Union unbedingt durchsetzen will.  Foto: Adobe Stock
Ein Ende der Zweiklassenmedizin erhofft sich die SPD durch ihr Prestigeprojekt Bürgerversicherung, das sie in einer neuen Großen Koalition mit der Union unbedingt durchsetzen will.
Foto: Adobe Stock

Von unserem Redakteur Christian Kunst

Ohne Bürgerversicherung wird es ein solches Bündnis aus Sicht vieler, selbst konservativer Sozialdemokraten wie Johannes Kahrs, Sprecher des Seeheimer Kreises, nicht geben. Sympathien hat sie sogar in der CSU, und auch wenn Kanzlerin Angela Merkel vor der „Gefahr einer Einheitskasse“ warnt, wäre es nicht die erste Reform, die sie erst ablehnt, um ihr dann doch unter dem Druck der politischen Realitäten zuzustimmen.

Umfrage
Soll eine Bürgerversicherung eingeführt werden?

Streitfall Bürgerversicherung: Die SPD verspricht sich durch die Zusammenlegung von privater und gesetzlicher Krankenversicherung ein Ende der Zweiklassenmedizin und ein Auffangen des drohenden Ärztemangels. Privatversicherer wie die Debeka halten dies für leere Versprechungen und bangen um Tausende Jobs. Was meinen Sie? Soll eine einheitliche Versicherung eingeführt werden?

Ja!
42%
712 Stimmen
Nein!
56%
934 Stimmen
Das ist mir egal!
2%
36 Stimmen

Doch wie würde eine solche Bürgerversicherung nach dem SPD-Modell aussehen, und wie würde sie wirken? Eine Analyse:

1 Die Bürgerversicherung: Der Kern dieses Jahrhundertprojekts der politischen Linken besteht in der Zusammenlegung von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (GKV/PKV). In der ursprünglichen Konzeption sollten ab einem Stichtag alle Bürger nur noch gesetzlich versichert sein. Außerdem sollten Beiträge nicht nur auf Löhne und Gehälter erhoben werden, sondern auch auf Kapitaleinkünfte oder Vermietungseinnahmen. Zudem sollte die Beitragsbemessungsgrenze, also die Einkommensgrenze, bis zu der Kassenbeiträge erhoben werden, erhöht oder sogar ganz abgeschafft werden. 2018 liegt diese Grenze bei einem jährlichen Bruttoeinkommen von 51.300 Euro oder monatlich 4425 Euro. Wer mehr verdient oder selbstständig ist, kann sich in der PKV versichern, was 8,77 Millionen Deutsche (11 Prozent) tun, darunter 85 Prozent der Beamten.

Während die Linke und Teile der Grünen noch an diesen Radikalplänen festhalten, hat sich die SPD davon längst verabschiedet, weil eine schlagartige Abschaffung der PKV nicht nur aus ihrer Sicht verfassungswidrig wäre. Unangetastet bleiben sollen auch Kapitaleinkünfte. Die Kassen sollen nicht zu einem zweiten Finanzamt werden, heißt es in der SPD. Kapitaleinkünfte oder Mieteinnahmen würden ja bereits besteuert, und diese Einnahmen fließen bereits heute über den Steuerzuschuss in den Gesundheitsfonds. Ob die Beitragsbemessungsgrenze angehoben wird, ist noch offen.

Stattdessen setzt die SPD auf ein Ausbluten der PKV. Privatversicherte, auch Beamte, sollen in die Bürgerversicherung wechseln. Jeder Neuversicherte wie Berufseinsteiger oder Kinder soll automatisch Mitglied in der Bürgerversicherung werden, in der es auch künftig einen Wettbewerb von derzeit 113 Krankenkassen geben soll. Auch die Privatversicherungen könnten sich daran beteiligen. Die Zusatzbeiträge will die SPD abschaffen. Arbeitgeber und Arbeitnehmer sollen also wieder paritätisch, das heißt zu gleichen Teilen zur Finanzierung von Gesundheits- und Pflegeversicherung beitragen

Chefdenker der Bürgerversicherung: SPD-Mann Karl Lauterbach  Foto: dpa
Chefdenker der Bürgerversicherung: SPD-Mann Karl Lauterbach
Foto: dpa

2 Die Strategie der SPD: Der Chefadvokat des Projekts, SPD-Fraktionsvize Karl Lauterbach, ist überzeugt, dass mehr als 70 Prozent der PKV-Versicherten bereits nach dieser ersten Öffnung in die Bürgerversicherung wechseln werden. Aus Lauterbachs Sicht blutet die PKV bereits heute aus, „weil es immer weniger junge Leute gibt, die sich in dieses Risiko wagen“. Außerdem kämpften viele Ältere mit Beitragssteigerungen in der PKV. „Regelmäßige Erhöhungen zwischen 3 und 7 Prozent pro Jahr sind mittel- und langfristig nicht ungewöhnlich“, sagt der Bund der Versicherten. Hinzu kommt, dass Kinder in der PKV anders als bei gesetzlichen Kassen nicht beitragsfrei mitversichert sind. Das Kalkül der SPD lautet: Je mehr Versicherte die PKV verlassen, umso stärker explodieren die Beiträge für diejenigen, die bleiben. Folglich würden auch sie irgendwann in die günstigere Bürgerversicherung wechseln. Das Ende der PKV wäre besiegelt.

3 Die Hoffnungen der SPD: Die Bürgerversicherung ist zentrales Element der Gerechtigkeitsdebatte in der SPD. Sie verspricht ein Ende der Zweiklassenmedizin. Denn das Konzept sieht auch eine Angleichung der Ärztehonorare vor. Heute können Mediziner bei Privatpatienten einen 2,6-fach höheren Vergütungssatz als bei Kassenpatienten verlangen. Eine Angleichung soll dazu beitragen, dass PKV-Versicherte nicht mehr bevorzugt behandelt werden. Die SPD hält dies auch für ein probates Mittel gegen den Ärztemangel, weil sich Mediziner bevorzugt dort niederließen, wo es viele Privatpatienten gibt.

Nicht nur Ärzteverbände, sondern auch viele Experten bezweifeln dies. „Solange der Gesetzgeber ein System der Zusatzversicherungen ermöglicht, wird ein Teil der Versicherten davon Gebrauch machen. Ich warne davor, die Illusion bei den Bürgern zu erwecken, man könne mit einer Bürgerversicherung die Gerechtigkeitsprobleme lösen“, sagt Sozialwissenschaftler Prof. Dr. Stefan Sell von der Hochschule Koblenz. Prof. Boris Augurzky, Gesundheitsexperte des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung in Essen, sieht dies ähnlich. Aus seiner Sicht ist die Zweiklassenmedizin schon heute „geringer ausgeprägt als in anderen Ländern“. Auch bei der Wirkung auf den Ärztemangel ist Augurzky skeptisch: „Die Ärzte werden in der Bürgerversicherung für alle Patienten die gleichen Preise bekommen. In den Städten würde dies das Gefälle wohl entschärfen, aber nicht das zwischen Stadt und Land. Denn dort gibt es ein anderes Problem: Diese Regionen sind für junge Ärzte und ihre Partner oft nicht attraktiv genug.“ Sell rechnet indes damit, dass „die Ärzte insgesamt gerechter bezahlt würden. Vor allem Landärzte in strukturschwachen Regionen würden profitieren. Und wichtige Leistungen wie Hausbesuche könnten besser honoriert werden.“

4 Die Selbstständigen: Schon heute sind viele Selbstständige in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert. Sie müssen den vollen Beitrag in Höhe von 14,6 Prozent des zu versteuernden Einkommens sowie den Zusatzbeitrag aus eigener Tasche bezahlen, 2018 sind das maximal rund 650 Euro. „Ob Selbstständige verlieren oder gewinnen werden, hängt davon ab, ob man die Bemessungsgrundlage hoch oder niedrig ansetzt“, sagt Augurzky. „Man muss aber davon ausgehen, dass der durchschnittliche Selbstständige ein höheres Einkommen als der durchschnittliche Arbeitnehmer hat. Daher werden Selbstständige mehr einzahlen müssen.“

Größtes Problem sind aber die vielen kleinen Soloselbstständigen ohne Angestellte. Ihre Zahl hat sich zwischen 1991 und 2016 von 1,4 auf 2,3 Millionen erhöht. Sie können oft nicht einmal den Mindestbeitrag in Höhe von 412 Euro zahlen – für Existenzgründer sind es 275 Euro. Denn dem zugrunde liegt ein unterstelltes Monatseinkommen von mehr als 2200 Euro. Tatsächlich kommt fast ein Drittel der gesetzlich versicherten Selbstständigen – 600.000 von 2,16 Millionen – im Schnitt nur auf ein Einkommen von 787 Euro. Zu 82 Prozent handelt es sich dabei um Soloselbstständige. Diese Gruppe muss laut Wissenschaftlichem Institut der AOK durchschnittlich 46,5 Prozent ihrer Einkünfte für den Kassenbeitrag aufwenden. In der PKV sind es aber im Schnitt sogar 56 Prozent.

Experte Sell sieht hier den größten Handlungsbedarf: „Die zahlreichen schutzbedürftigen Soloselbstständigen müssen unter das Dach eines kollektiven Systems kommen, um sie so vor den hohen Beiträgen im aktuellen dualen System zu schützen.“ Sell schließt sich der Forderung des Verbands der Gründer und Selbstständigen an, der eine Absenkung des Mindestbeitrags für Kranken- und Pflegeversicherung auf 120 Euro verlangt hat. „Sollte das Einkommen am Ende des Jahres höher sein, müsste der Selbstständige nachzahlen.“

5 Die Folgen: Welche Auswirkungen eine Bürgerversicherung hätte, darüber sind sich die Experten uneins. Sell beruft sich auf die Bertelsmann Stiftung, laut der sich durch einen Übertritt aller 2,7 Millionen privat versicherten Beamten in die Bürgerversicherung zwischen 2017 und 2030 insgesamt 60 Milliarden Euro einsparen ließen. Augurzky hält die volkswirtschaftlichen Effekte indes für minimal, „weil die PKV so klein ist. Alle Anbieter zusammen versichern weniger Menschen als die Techniker Krankenkasse“. Er sieht sogar einen gewissen volkswirtschaftlichen Nachteil darin, dass kein Kapitel mehr für Altersrückstellungen gebildet wird. „Eines ist aber klar: Wenn wir die PKV abschaffen, müssen wir in der GKV die Preise für die Ärzte anheben. Das Ausgabenvolumen im Gesundheitssystem bleibt also gleich. Die GKV hätte aufgrund ihrer Größe und Verhandlungsoptionen aber mehr Möglichkeiten, auf die Kostenentwicklung einzuwirken.“

Auch die Folgen für die Beschäftigten sind strittig: Laut der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung wären durch die Bürgerversicherung bis zu 51.000 der insgesamt 68.000 Stellen in der PKV bedroht. Während Augurzky das für realistisch hält, lässt die Zahl laut Sell außer Acht, dass in der GKV durch die Bürgerversicherung neue Jobs entstehen und „dass die PKV wie die Banken ohnehin angesichts der Digitalisierung vor einem Umbruch und damit vor einem Jobabbau steht“.

Klar ist schon jetzt, dass das Thema Bürgerversicherung für die SPD mit erheblichen Risiken verbunden ist. Sollte das Prestigeprojekt schon in einem ersten Schritt zum massenhaften Jobabbau führen, dürfte der Druck auf die Sozialdemokraten wachsen. Dafür werden allein schon Gewerkschaften wie Verdi sorgen.

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