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Westerwald

Die preisgekrönte Reportage: Wann ist ein Mann ein Mann?

Er hat dann doch dieses Foto herausgesucht. Er hat es gemacht, um die Sache noch einmal zu unterstreichen, um klarzumachen, dass es keine Frage der Kosmetik ist und keine der Interpretation. Er hat die Aufnahme gezeigt, auch wenn es ihm vielleicht schwer gefallen ist, weil es um das Entscheidende geht, um die Frage, ob er ein Mann ist oder auch nicht.

Elias Hoffmann hat sich Brüste und Gebärmutter entfernen lassen. Den letzten Schritt auf dem Weg zum Mann geht die Krankenkasse aber nicht mit. Vor Gericht kämpft er nun um die abschließenden Operationen.
Elias Hoffmann hat sich Brüste und Gebärmutter entfernen lassen. Den letzten Schritt auf dem Weg zum Mann geht die Krankenkasse aber nicht mit. Vor Gericht kämpft er nun um die abschließenden Operationen.
Foto: Markus Döring

Das Bild wurde einige Monate nach der Operation aufgenommen. Es zeigt seinen nackten Oberkörper: Zwei schlaffe, bleiche Hautlappen hängen tief an ihm herab. Es sieht aus, als hätten Ärzte einem besonders dicken Mann Fett abgesaugt und später die Haut nicht gestrafft. Aber Elias Hoffmann war nie dick. Das, was man sieht, ist die Folge eines Eingriffs, der ihn von Frau zu Mann machen sollte. Hoffmann sagt: „Ich bin jetzt nichts von beidem.“

Elias Hoffmann, der nicht so heißt, ist 24 Jahre alt. Wer das Foto nicht kennt, sieht nur den gut aussehenden jungen Mann vor sich. Er trägt einen Dreitage-Bart, kurzes Haar, Jeans. Wenn er redet, spricht er mit den Händen. Kein weiblicher Blick, keine übertrieben männliche Geste, seine Stimme ist tief. Ganz aufrecht sitzt er jetzt am Wohnzimmertisch im Elternhaus im Westerwald, seine Muskeln sind angespannt wie bei jemandem, der wütend ist, der gleich losschimpfen will, aber es dann doch nicht macht.

Elias Hoffmann wurde im falschen Körper geboren, er kam biologisch als Mädchen zur Welt, fühlte sich aber als Junge. Heute muss so etwas nicht mehr erklärt werden. Einer von 30 000 Männern und eine von 100 000 Frauen leiden unter Geschlechtsidentitätsstörungen. Es dürften wohl noch deutlich mehr sein, schätzen Experten.

Transsexualität hat nichts mit Transvestiten zu tun, die aus ganz unterschiedlichen Gründen Frauenkleider tragen, und auch nichts mit sexuellen Praktiken und Vorlieben. Transsexuelle können mit ihrer Geschlechtsidentität nicht eins werden. Sie haben ein eindeutiges Geschlecht, fühlen aber in dem anderen. Es ist eine anerkannte Erkrankung, die Krankenkassen müssen die Kosten für Behandlungen übernehmen.

Elias Hoffmann beschließt im Alter von 18 Jahren, auch äußerlich ein Mann zu werden. Er plant den Weg zum richtigen Geschlecht mit einem Ehrgeiz, so wie andere ihre Berufskarriere vorantreiben. Er ändert Namen und Personenstand, injiziert Hormone, lässt die Brüste abnehmen und schließlich in einer schmerzhaften Operation die Gebärmutter entfernen. Nur zwei Operationen fehlen Hoffmann, damit er endlich das ist, was er fühlt. Die Haut der Brust muss gestrafft werden, mit Gewebe aus dem Unterarm sollen Ärzte zudem einen Penis formen. Phalloplastiken machen Transsexuelle nicht nur äußerlich zum Mann. Mit dem Penoid können sie urinieren und mithilfe einer Pumpe Geschlechtsverkehr haben.

Dann erreicht Hoffmann der Brief, der sein Leben mehr verändern sollte als jeder chirurgische Eingriff. Die Kasse, die bisher alle Maßnahmen unterstützte, will die Kosten der beiden letzten geplanten Operationen nicht mehr übernehmen. Der Penis, so heißt es in dem Schreiben, sei „kein funktioneller Zugewinn“, die entstellte Brust „biologische Varianz“.

Man muss die Chefärztin im Siegener Kreisklinikum besuchen, um die ganze Geschichte etwas besser zu verstehen. Dr. Ingrid Kamps (47) leitet die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie und gilt als eine der wenigen Expertinnen in Deutschland für Geschlechtsidentitätsstörungen. Sie hat ein bundesweites Netzwerk aufgebaut und eine Sprechstunde für Betroffene eingerichtet. In ihrem Zimmer steht eine rote Couch, darüber hängt ein Bild mit einer nackten schlanken Frau, von der nur der Rücken zu sehen ist. Die Frau auf dem Gemälde steigt durch einen Reißverschluss, als würde sie in ein neues Leben treten.

Im Dezember vor sechs Jahren taucht Elias Hoffmann das erste Mal in Kamps Sprechstunde auf. Er trägt schwarze Jeans und ein schwarzes T-Shirt. Er sagt: „Ich bin transsexuell.“ Kamps kann die Worte deshalb so genau wiedergeben, weil sie stets den ersten Satz ihrer Patienten notiert. „Kurze Haare und männliches Gehabe“ hat sie damals auch aufgeschrieben, und: „Er erscheint trotz der Zartheit wie ein Junge.“

Bei Kamps sitzen schon mal Schlosser in Seidenstrümpfen und Kerle, gewachsen wie ein Baum, die eine Frau werden wollen. Sie muss ihnen manchmal klar machen, dass ihr Leben auch nach den Operationen nicht einfach sein wird, dass es Grenzen der Medizin gibt und manchmal auch, dass sie einen Eingriff einfach nicht verantworten kann. Bei Elias Hoffmann ist die Sache eindeutig. Hoffmann erhält Hormone, seine Stimme wird tiefer, der Bart wächst, er ist von Operation zu Operation glücklicher. „Es war so, wie es sein soll“, sagt Kamps.

Bis der Brief der Krankenkasse kommt. „Wir kriegen das hin“, sagt Kamps nach dem ersten Schreiben. Aber sie kriegen es nicht hin. Die Kasse bleibt bei ihrer Entscheidung. Im Juli 2007 registriert Kamps den ersten Notfalltermin: „Er war außer sich, hoffnungslos, fertig“, sagt Kamps. „Sie gleiten mir ab“, warnt sie ihn, verschreibt ihm zum ersten Mal Psychopharmaka. In der Zwischenzeit erklärt sie der Kasse, warum Hoffmanns Operationen zu Ende gebracht werden sollen. Sie spricht von einem „elementaren Gefühl der Ganzheitlichkeit und der Integrität“, die auch Transsexuellen nicht vorenthalten werden dürfe. Sie meint: Immer dann, wenn Hoffmann sich auszieht, wenn er im Schwimmbad ist oder zur Toilette muss, wird er daran erinnert, dass er eigentlich eine Frau ist.

Wer eine Erklärung sucht, weshalb Hoffmann auch ohne Kunstpenis und ohne Brustoperation Mann genug sein soll, muss zurück in den Westerwald. Sachbearbeiter Sven Lichtenthäler (40) und Bezirksgeschäftsführer Edgar Holzapfel (50) sitzen in einem großen abgedunkelten Büro der Krankenkasse mit Schrankwand und schwarzen Lederstühlen in der Kreisstadt Altenkirchen. Sie werden in dem mehr als einstündigen Gespräch nicht einmal das Wort Brust oder Penis aussprechen, sie werden dazu „die beantragte Leistung“ sagen oder „die Operation“.

Der Antrag von Hoffmann ist 2007 bei der Niederlassung der Kasse eingegangen. Die Fragestellung war ungewöhnlich, das Schreiben ist schließlich auf dem Schreibtisch von Sven Lichtenthäler gelandet. Sie sprechen jetzt abwechselnd. „Der Leidensdruck ist nachvollziehbar und glaubhaft“, sagt etwa Lichtenthäler. „Es geht hier aber um Gesetz und Recht“, assistiert Holzapfel. Sie sagen es so, dass es nicht zynisch klingt und nicht wirkt, als wäre es bloß dahergesagt. Sie argumentieren, dass die Kasse den „Krankheitswert“ anerkennt. „Aber wie weit kann die Kostenübernahme in solchen Fällen gehen?,“ fragt Holzapfel. Reichen eine Hormontherapie und Epilation oder muss auch tatsächlich alles medizinisch Mögliche durchgeführt werden? Es geht auch darum, wann ein Mann ein Mann ist.

Ihre Einwände sind nicht unberechtigt. Es ist auch das Geld von Patienten, die für ihr künstliches Hüftgelenk kämpfen, der Kranken, die sich als letzte Hoffnung an eine aussichtslose Operation klammern. Bei einem Herzinfarkt lassen sich die Parameter klar festlegen. Bei einer Geschlechtsidentitätsstörung verspürt jeder Patient einen individuellen Leidensdruck. Nicht jeder Transsexuelle will auch eine Operation, nur die wenigsten wünschen auch eine Penisoperation. Was für den einen elementar sein kann, lehnt ein anderer ab. So haben die beiden Angestellten das gemacht, was Kassen in solchen Fällen machen. Sie haben das Problem an Experten übergeben. „Wir sind Verwaltungsfachangestellte und keine Mediziner“, sagt Lichtenthäler. Der Antrag wurde an den Medizinischen Dienst weitergeleitet.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) muss also wissen, weshalb ein Penisersatz für eine Frau, die ein Mann werden will, kein Zugewinn sein soll. Der MDK hat seinen Sitz im rheinhessischen Alzey. Dr. Ursula Weibler-Villalobos ist 51 Jahre alt und die ärztliche Leiterin des MDK. Sie hat den Pressesprecher dazugeholt und sich noch einmal Unterlagen zum Thema Transsexualität schicken lassen. Die Ausdrucke liegen nun verstreut auf ihrem Schreibtisch, einzelne Stellen hat sie mit einem Marker angestrichen.

Der MDK ist so etwas wie ein Expertendienst, bei dem Ärzte beschäftigt sind, die den Kassen die medizinischen Grundlagen für deren Entscheidung liefern. Die Ärzte des MDK können sich wiederum auf Begutachtungsanleitungen stützen. Diese lassen eigentlich keinen Zweifel, dass geschlechtsangleichende Operationen unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden sollen. Nur bei der Frage nach der Plastik bleiben die Richtlinien allgemein und lassen viel Raum für Interpretation. Im Fall Elias Hoffmann hat der MDK Gutachten abgegeben, die klarstellen, dass es keine Notwendigkeit für die Operationen gebe. Immer wieder ist dabei von einer funktionslosen Imitation die Rede. Auch Weibler-Villalobos bleibt dabei. Sie sagt, dass der Kunstpenis per se, also ohne Pumpe, eben tatsächlich keine Funktion habe. Und sie führt jetzt neue Argumente an, die ihrer Meinung nach gegen den Eingriff sprechen. „Es gibt bei bis zu 30 Prozent der Operationen Komplikationen“, sagt sie, „20 bis 30 Prozent der Patienten verlieren die geschlechtstypische Sensibilität.“ Und so macht auch der MDK genau das, was er machen kann, vielleicht auch was er machen muss: Der MDK reicht die Sache weiter. „Solange kein Sozialgericht geklärt hat, ob diese Operation eine Leistungspflicht der Kasse ist, kann der MDK nur versuchen darzulegen, um was es sich handelt.“ Weibler-Villalobos sagt: „Wir sind Sachverständige, keine Leistungsrechtler und auch keine Juristen.“

Vielleicht können also Juristen erklären, weshalb es medizinisch notwendig sein kann, Männer zu Frauen zu operieren, es aber umgekehrt reicht, dass Frauen nur ein bisschen Mann werden. Die Verhandlung im Koblenzer Sozialgericht ist für 11.30 Uhr angesetzt, Sitzungssaal 9. Hoffmanns Wunsch trägt jetzt ein Aktenzeichen. Elias Hoffmann hat eine prominente Verteidigerin gefunden. Maria Augstein (59) gilt als Koryphäe in Transsexuellenfragen. Augsteins Vater ist der verstorbene Spiegel-Gründer Rudolf Augstein. Sie selbst war einst ein Mann. Die Anwältin ist mit der Bahn aus Tutzing angereist, sie sucht einen Platz im Saal, kramt in ihrer Handtasche, ohne sich um Unauffälligkeit zu bemühen. Sie ist außer Atem. Es ist das erste Mal, dass sie mit so einer Frage vor Gericht muss.

Aber Augstein hat an diesem Tag leichtes Spiel. Die Vertreterin der Kasse gibt sich wortkarg, Augstein kann deren Argumente ohne Widerspruch zerpflücken. „Die Funktion eines Penis an die Fortpflanzung zu knüpfen“, schnaubt sie, „so etwas fällt selbst der Kirche heutzutage nicht mehr ein.“ Die Richterin am Sozialgericht muss nun selbst schmunzeln, auch die beiden Schöffen. Am Ende gibt das Koblenzer Gericht Hoffmann in beiden Punkten recht. Die Krankenkasse darf die Behandlung nicht abbrechen.

Elias Hoffmann ist jetzt umgezogen. Er hat eine kleine Studentenwohnung, Schlafzimmer, Wohnzimmer, Küche. Im Bücherregal steht das Buch „Kochen für Männer“. Hoffmann hat es so ins Regal gestellt, dass jeder den Titel lesen kann. Er ist glücklich wegen des Urteils des Sozialgerichtes, weil es an der Uni vorangeht und weil er nun hofft, dass vielleicht doch alles gut wird. Hoffmann sagt, er möchte ins Schwimmbad gehen können, nicht mehr Angst davor haben, keine abschließbare Toilette zu finden, er möchte auch eine normale Sexualität leben können, er möchte auf sich hinunterblicken können. Es sind drei Jahre seit dem letzten Antrag vergangen, fast sechs Jahre seit dem Beginn der Geschlechtsangleichung, mehr als ein halbes Jahr seit der Klage. Anwältin Augstein hat ihn darauf vorbereitet, dass die Sache trotzdem nicht ausgestanden ist. Wenig später legt die Kasse Berufung gegen das Urteil ein. Im Oktober gibt auch das Landessozialgericht Hoffmann recht.

Die Kasse überlegt, ob sie Beschwerde gegen das Urteil einlegt.

RZ-Redakteur Dietmar Telser hat mit diesem Text den Mainzer Journalistenpreis 2011 gewonnen.

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