Experte: Vorsicht bei der Diagnose ADHS
Beim Thema ADHS bekommen wir oft bergeweise Leserbriefe. Warum treibt das Thema so viele um?
Weil viele Familien davon betroffen sind. Es ist ein in der Öffentlichkeit sehr kontrovers diskutiertes Thema – zum einen, weil es so schnell wirksame Medikamente gibt. Aber auch weil sehr grundsätzliche Fragen aufkommen: Handelt es sich tatsächlich um eine Erkrankung oder nur um Erziehungsprobleme? Machen wir Kinder mit Medikamenten gefügig? Dies macht uns Ärzten das Leben durchaus schwer, aber wir haben es akzeptiert.
In den USA gibt es an fast allen Schulen Psychologen, die bei unbequemen Kindern gern ADHS diagnostizieren. Gibt es dieses Phänomen auch bei uns?
Ich sehe diesen Trend nicht. Die Verordnungszahlen von ADHS-Medikamenten sind mittlerweile stabil bis eher rückläufig. Der deutliche Anstieg der vergangenen Jahre, der mancherorts Grund zur Sorge war, hat sich nicht fortgesetzt. Trotzdem wird es immer Fehldiagnosen und -verordnungen geben. Aber es ist genauso schlimm, eine ADHS-Erkrankung nicht zu erkennen wie sie falsch zu diagnostizieren. In beiden Fällen sind die Verläufe sehr ungünstig.
Können Sie das Krankheitsbild beschreiben: Was sind Symptome?
Es gibt drei Kernsymptome, die international festgelegt sind und die aus 18 Elementen bestehen: die Aufmerksamkeitsproblematik, die Impulskontrollstörung und die Hyperaktivität. Diese Symptome müssen in einem bestimmten Ausmaß, situationsübergreifend, zeitstabil und mit einem bestimmten Altersverlauf auftreten. Das Problem ist: Man darf die Elemente nicht einfach checklistenartig durchgehen. Die diagnostische Kunst besteht darin, bei den Nebenkriterien die richtige Einschätzung zu finden.
Welche Kriterien sind das?
Das erste ist das Setting-Kriterium: Die Kernsymptome müssen in verschiedenen Situationen auftreten, also zum Beispiel in der Schule, in der Freizeit, aber auch bei der Untersuchung selbst. Denn es gibt auch Kinder, die Symptome nur in bestimmten Situationen zeigen. Wenn ein Kind etwa Probleme mit der Rechtschreibung oder dem Rechnen hat, dann bekommt es im Unterricht Stress und wird auffällig sein. Oder wenn eine Scheidung der Eltern droht, dann kann das Kind vielleicht wegen der emotionalen Belastung nicht schlafen und ist unkonzentriert. Daraus darf keine Fehldiagnose entstehen.
Werden diese Symptome erfragt oder auch getestet?
Es gibt keinen eindeutigen Test. Am Ende zählt das Urteil eines erfahrenen Experten. Aber natürlich fließen auch Testbefunde ein. Dazu gehören eine körperliche und neurologische Untersuchung, aber auch ein Interview und ein Fragebogen. Es wird auch erkundet, wie begabt das Kind ist.
Und das zweite Nebenkriterium?
Der Altersverlauf: Früher sagte man, dass die Symptome schon vor dem sechsten oder siebten Lebensjahr sichtbar gewesen sein müssen. Heute liegt die Altersgrenze beim zehnten bis zwölften Lebensjahr. Wenn man alle Symptomelemente und Nebenkriterien berücksichtigt, kommt man zu einer relativ guten klinischen Diagnose.
Es ist also unwahrscheinlich, dass es zu leichtfertigen ADHS-Diagnosen kommt?
Da tut man den Kindern und Familien unrecht, weil eine Diagnose jemandem auch anhaftet. Doch die Kritik an der Psychiatrisierung unserer Kinder hat auch einen wahren Kern: Wir müssen sehr vorsichtig bei der Diagnose ADHS sein. Deshalb braucht es viel Zeit, viel Expertise, viel Abwägen. Und man muss als Arzt über mögliche alternative Diagnosen nachdenken. Das ist natürlich auch eine Zeitfrage, und Zeit fehlt manchmal.
Ist es für Eltern sinnvoll, ihr Kind auf Symptome zu beobachten?
Ganz wichtig ist, dass man nicht von Symptomen auf eine Erkrankung schließt. Hellhörig werden sollte man erst, wenn ein Kind sagt: Ich lerne die ganze Zeit, und wenn ich eine Arbeit schreiben soll, habe ich nur noch weißes Rauschen im Kopf. Ich kann mich nicht konzentrieren. Nicht die Symptome, sondern der Leidensdruck der Kinder ist entscheidend.
Was ist der Auslöser für ADHS?
Das sind viele kleine Mosaiksteine. Wir kennen Risikofaktoren: Geburtsschwierigkeiten, Sauerstoffmangel, Rauchen in der Schwangerschaft. Es gibt auch genetische Ursachen und Faktoren wie Bewegung oder Ernährung.
Was können denn Eltern als ADHS-Vorsorge tun?
Psychische Gesundheit wird durch eine wertschätzende, emotionale Zuwendung und klare Strukturen gefördert. Kinder sollten nicht wie kleine Prinzen behandelt werden, sie müssen auch mit Frustration umgehen lernen, sollten aber eine liebevolle Wertschätzung erfahren. Auch Strukturen sind sehr wichtig: Kinder sollten lernen und wissen, woran sie sich orientieren können. Das schützt nicht nur vor ADHS.
Was läuft denn im Hirn, im Körper eines ADHS-Kindes ab?
Es gibt eine Reihe von neuronalen Regelkreisen, die aus dem Ruder laufen. Da ist das Frontalhirn, das exekutive Funktionen nicht mehr richtig steuert, das heißt planerisches, strategisches Handeln, auch Geduld und abstrakt-logische Denkfunktionen. Solche Kinder arbeiten sehr chaotisch, impulsiv, aus dem Bauch heraus. Außerdem reagieren sie auf Belohnung anders, teils überschießend. Oder sie erwarten gar nicht mehr, belohnt zu werden. Oder sie sagen sich: Wenn ich schon keinen Erfolg habe, dann mache ich den Kasper. Es gibt sogar Befunde, dass das Gehirn kleiner und unreifer ist.
Wie sieht eine gute Therapie bei einem ADHS-Kind aus?
Die Therapie besteht aus drei großen Komponenten. Das eine sind psychoedukative Maßnahmen. Eltern werden beraten, wie sie mit der Erkrankung des Kindes umgehen sollten – zum Beispiel, was einem Kind hilft, sich zu strukturieren, aber auch was den Eltern selbst hilft, nicht so impulsiv zu reagieren. In hohem Maße sind auch die Schulen gefordert: Lehrer sollten etwa kürzere Lerneinheiten machen oder Leistungen zeitnaher und regelmäßiger belohnen. Und ich habe den Eindruck, dass sich Schulen darauf zunehmend einstellen. Auch bei der Lehrerausbildung ist da einiges geschehen.
Und die weiteren Komponenten?
Ein zweites Element sind verhaltenstherapeutische Module. Es ist meist keine vollständige Psychotherapie nötig. Kinder lernen, gezielt mit Situationen umzugehen, die ihnen Probleme bereiten. Das Dritte ist eine pharmakologische Therapie. Wir arbeiten aber auch mit Alternativen wie Ernährungsumstellungen, Sport und Bewegung, auch wenn hier die wissenschaftlichen Belege für die Wirksamkeit noch eher spärlich sind.
Gehören Pillen immer zur Therapie?
Man kann darauf verzichten, wenn die Eltern dies nicht wollen oder weil das Kind zu jung ist. Und es gibt Ansatzpunkte jenseits der Medikamente. Die drei Komponenten sind wie Schubladen, aus denen man Bestandteile für eine Therapie baut. Oft lassen sich andere Hilfen aber erst gemeinsam mit Medikamenten wirksam etablieren.
Die Verordnung von Medikamenten wie Ritalin ist rückläufig. Warum?
Es ist eine gewisse Sättigung eingetreten. Der Nachholbedarf bei Diagnose und Behandlung ist wohl befriedigt. Außerdem hat die Gesundheitspolitik gegengesteuert, indem die Vergütung für das nicht retardierte Methylphenidat (Wirkstoff, der verlangsamt freigesetzt wird) verschlechtert wurde. Die Sorge, dass die Verschreibungszahlen explodieren und in die falsche Richtung laufen, hat sich als unbegründet erwiesen. Trotzdem muss man ständig wachsam sein. Doch: Wir sind kein Volk von Gedopten.
Wozu raten Sie Eltern, die Sie zum Thema Ritalin um Rat fragen?
Zunächst ist es extrem wichtig, sich über die Haltung einer Familie zum Thema ADHS und Medikamente sowie zu ihrem Hilfebedarf zu informieren. Die sprechende Medizin gehört in den Mittelpunkt und nicht Pillen. Wenn dann Medikamente nötig sind, um dem Kind gut helfen zu können, dann muss der Arzt dies vorbereiten und begleiten. Einfach Medikamente zu geben und zu schauen, was passiert, geht auf jeden Fall schief. Das verändert das System nicht. Medikamente sind ein wichtiges, oft unverzichtbares Hilfsmittel, aber kein Selbstläufer.
