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    Sprechende Medizin: Heilen statt reparieren

    Medizin gilt als sprechende Zunft. Gespräche können die Genesung fördern. Doch immer mehr konkurriert das Wort mit Apparaten und Kopfpauschalen. Der ökonomische Druck lässt Ärzten und Patienten kaum Raum für Austausch. Das hat Folgen.

    Immer wieder haben Patienten das Gefühl, dass Ärzte sie nicht heilen, sondern bloß reparieren wollen. Es wird darüber diskutiert, ob es wirklich sinnvoll ist, dass Geräteeinsatz vor Gesprächseinsatz geht.
    Immer wieder haben Patienten das Gefühl, dass Ärzte sie nicht heilen, sondern bloß reparieren wollen. Es wird darüber diskutiert, ob es wirklich sinnvoll ist, dass Geräteeinsatz vor Gesprächseinsatz geht.
    Foto: Fotolia

    Vormittags in einer hausärztlichen Praxis: Am Empfang rotieren Arzthelferinnen, im Wartezimmer schniefen Patienten und googeln ihre Leiden. Türen fliegen. Der Nächste, bitte! Rein ins Behandlungszimmer, fester Händedruck, kurzes Zunicken. „Guten Tag! Wo zwickt's denn?“ Ein Blick von Patient zu Monitor, kurze Notiz, ein paar Fachbegriffe, ein Rezept, noch rasch die Dosierung erklärt, Händedruck, Türklinke, gute Besserung, auf Wiedersehen!

    Nicht immer läuft ein Arztbesuch so ab, und doch klagen viele Patienten über Dreiminutenmedizin, über gehetzte Ärzte, über im Unwissen gelassene Patienten. In vielen Arztpraxen regiert die sogenannte Biomedizin: Der Mensch gilt als Maschine, die es zu reparieren gilt. Pillen, Instrumente, Apparate helfen dabei, Fehler des Körpers zu beheben. Gespräche: Fehlanzeige. Immer wieder schildern Patienten, wie sie auf ihre Krankheit reduziert werden. Dann liegen lauter Kreuzbandplastiken und Bronchialkarzinome auf den OP-Tischen – auf dem Weg in den Operationssaal ist der Mensch auf der Strecke geblieben, er wurde zum Vorgang in einer technisierten Medizin.

    Dabei war die Medizin in ihren Ursprüngen eigentlich eine sprechende Zunft. In vielen Kulturen gilt das heilende Wort noch heute als Mittel der Wahl – besonders bei Krankheiten, die in Seelenleiden gründen. Das weiß auch Dr. Arnold Weidel zu berichten. Der Allgemeinmediziner aus Bendorf im Kreis Mayen-Koblenz hat sich unter anderem auf Schmerztherapie spezialisiert und braucht dafür vor allem eines: Zeit. „Ich rechne pro Patient etwa eine Stunde ein. Das ist wichtig. Denn schon allein eine gute Anamnese dauert etwa 30 Minuten“, erklärt der Mediziner. Ein intensives Arzt-Patienten-Gespräch nutzt Weidel, um mehr über sein Gegenüber zu erfahren. Er hört zu, wenn seine Patienten von ihren Krankheiten erzählen, aber auch Probleme in Beruf und Privatleben schildern, denn häufig finden sich genau hier die Ursachen für ihre Leiden. Um dies zu erkennen, ist für den Arzt eine Charaktereigenschaft unabdingbar: „Ohne Empathie kann man den Beruf nicht ausüben.“ Viel zu häufig berichten ihm Patienten, die teils jahrelange Odysseen hinter sich haben, von dem Gefühl, abgefertigt worden zu sein, dass Ärzte nicht zuhörten oder unsensibel sind. „Natürlich kann ein Onkologe sagen: ,Sie sind austherapiert. Sie haben nur noch ein halbes Jahr zu leben.' Man kann aber auch ernste Diagnosen durch positive Sprache empathisch vermitteln“, sieht Weidel seine Zunft in der Pflicht.

    So muss ein Arzt im Patientengespräch über Nebenwirkungen aufklären. Allerdings macht es laut Forschern einen Unterschied im Genesungsprozess, ob er sagt, dass ein Medikament bei 10 Prozent der Patienten Nebenwirkungen zeigt oder dass 90 Prozent das Medikament gut vertragen. Krebspatienten können mit einer positiven Sprache in ihrem Genesungsverlauf nachweislich bestärkt werden.

    Das hat auch organische Gründe. Das Gehirn ist imstande, sich permanent zu verändern – Mediziner sprechen hier von neuronaler Plastizität. So können Gespräche und Gedanken synaptische Strukturen verändern und Einfluss auf körperliche Heilung nehmen. Körper und Geist bilden also keinen Gegensatz, sondern bedingen einander. Diesem Ansatz folgt auch die sprechende Medizin. Im Zentrum steht die Kommunikation zwischen Arzt und Patient. Doch diese unterliegt auch einem starken Machtgefälle. Jedes Arztgespräch ist für den Patienten eine absolute Ausnahmesituation. Er kommt als Hilfesuchender in die Praxis, fühlt sich elend und hat Fragen. Ihm gegenüber sitzt der Arzt, der Hausherr, deutlich routinierter im Gespräch. Ein Arzt führt in seinem Berufsleben durchschnittlich 200.000 Gespräche und gewinnt dadurch Sicherheit und Erfahrung, die dem Patienten fehlen. Läuft das Gespräch gut, löst sich mit der Zeit das Machtgefälle auf, die Gesprächspartner begegnen sich auf Augenhöhe. Es entwickelt sich eine partnerschaftliche Beziehung.

    Die Krux dabei: „Unser Gesundheitssystem vergütet das Gespräch nicht. Es ist nichts wert“, beklagt Prof. Ulrich Förstermann, wissenschaftlicher Vorstand und Dekan der Universitätsmedizin Mainz. Seit die Vergütung von erbrachten Leistungen hin zu einer Kopfpauschale umgestellt worden ist, herrscht noch mehr Hektik in den Arztpraxen. Pro gesetzlich versichertem Patienten und Quartal kann der Hausarzt einen Pauschalbetrag in Höhe von durchschnittlich 32 Euro mit den Krankenkassen abrechnen. Für Gespräche, die länger als zehn Minuten dauern, sowie für chronisch kranke, alte oder Palliativpatienten gibt es Zuschläge. Manche Ärzte können ihre Kassenarztpraxen nur durch die zusätzliche Behandlung von Privatpatienten halten. „Nach 30 Jahren als Allgemeinmediziner wollte ich raus aus diesem Hamsterrad“, erzählt Weidel. Jeden Tag saßen etwa 100 Patienten im Wartezimmer. Zwölfstundentage waren normal. Mit 65 gab er seine Arztpraxis in alter Form auf und stieg auf Privatpatienten um. „Heute leiste ich mir den Luxus, Zeit zu haben“, ist sich Weidel sicher, die richtige Entscheidung getroffen zu haben.

    Die nächste Ärztegeneration hat das Hamsterrad noch vor sich. Auf dem Weg zum Beruf Arzt begleitet sie auch Prof. Förstermann. Er verantwortet das Ressort Forschung und Lehre in Mainz und ist froh darüber, dass der Umgang mit Patienten heute eine größere Rolle in der Ausbildung spielt als früher. „Man lernte das so nebenbei, quasi autodidaktisch. Das ist jetzt anders. Vor fünf Jahren wurde die ärztliche Gesprächsführung in die Approbationsordnung als Prüfungsgegenstand aufgenommen“, erklärt er. Die Studenten müssen bereits ab dem ersten Semester – in der sogenannten Vorklinik, also im ersten Ausbildungsteil vor der ersten Prüfung – erste Seminare zum Thema Gesprächsführung absolvieren. Mit Unterstützung von Videotechnik und Schauspielpatienten üben sie erste Gespräche und reflektieren sich gegenseitig. Im fünften Semester, wenn der klinische Teil der Ausbildung beginnt, steht ein Praktikum der ärztlichen Gesprächsführung an, im achten Semester beschäftigen sich die angehenden Ärzte mit Gesprächsführung bei Schmerz- und Palliativpatienten. Die Studierenden nehmen diese Angebote gern an, denn die Übungen sorgen für Sicherheit im eigenen Auftreten, was sich wiederum auf den Patienten überträgt. „Schließlich will der Patient einen kompetenten Gesprächspartner vor sich haben“, erklärt der erfahrene Arzt. Das mache den Alltag nicht leichter. Doch „das Handeln des Humanmediziners sollte durch das Gespräch geleitet werden. Als mündiger Patient will ich auch wissen, was der Arzt diagnostisch macht. Sein gesamtes Handeln soll er mir erklären, und das in allgemein verständlicher Sprache. Durch das Internet, wo sich jeder informieren kann, kommen die Patienten mit anderen Ansprüchen und mit ganz anderen Fragen. Es gibt nicht mehr den ausgelieferten Patienten, der von dem Mann im weißen Kittel alles willig annimmt.“ Der Arzt wird viel mehr gefordert. Das ist jedoch nicht allen Ärzten geheuer. Laut einer Studie der Bertelsmann Stiftung aus dem Jahr 2016 findet mehr als die Hälfte der niedergelassenen Ärzte in Deutschland informierte Patienten problematisch. Nur 11 Prozent haben sich schon mal gefragt, ob es an ihnen liegen könnte, dass Patienten sich auf eigene Faust informieren.

    Unterdessen wächst auf Patientenseite der Wunsch nach Mitbestimmung. Das sogenannte Shared Decision Making (zu Deutsch: gemeinsame Entscheidungsfindung) hält Einzug in die deutschen Praxen. Nur noch knapp jeder Fünfte bevorzugt das traditionelle paternalistische Arzt-Patienten-Verhältnis, in dem der Arzt allein entscheidet. Zwar wünscht sich etwa die Hälfte der Befragten eine gemeinsame Entscheidungsfindung, vielen ist jedoch gar nicht bewusst, dass sie mitreden dürfen. 50 Prozent der chronisch Kranken haben laut Bertelsmann Stiftung noch nie eine Situation erlebt, in der sie gemeinsam mit dem Arzt nach Entscheidungen gesucht haben. Die meisten Patienten nehmen an, dass es für eine bestimmte Erkrankung nur einen Königsweg gibt. Je mehr der Patient das Gefühl hat, in die Entscheidungen des Arztes eingebunden zu sein, desto hochwertiger empfindet er die Versorgung, das hat unmittelbaren Einfluss auf den Therapieerfolg. Doch Redezeit bleibt weiterhin Luxus in deutschen Praxen. Auch wenn sie heilen kann.

    Marta Fröhlich

    Narrative Medizin

    Die Idee: Im Zentrum dieser Sichtweise steht der Mensch in seiner Gesamtheit mit seiner persönlichen Geschichte. Medizin wird wieder als Beziehung zwischen Arzt und Patient verstanden.
    Die Methode: Der Arzt hört zunächst lange zu. Der Patient erzählt aus seiner ganz persönlichen und sozialen Sicht von der Krankheit selbst, aber auch, wie er sie erlebt und damit lebt. Das Leiden steht nicht mehr isoliert im Raum, sondern ist eingebettet in eine Biografie. Im zweiten Schritt schreibt der Arzt diese Geschichte auf, so wie er sie verstanden hat, und fügt Berichte von Dritten wie Therapeuten, Pflegern oder Familienmitgliedern hinzu. Dann legt der Arzt seine Aufzeichnungen dem Patienten vor, der überprüft, ob er richtig verstanden wurde.

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